¿Por qué una misma vacuna se acepta en una parte del mundo y se rechaza en otra? Heidi Larson explica a Fiona Fleck por qué dar a conocer los beneficios y los riesgos de la vacunación es solo una parte de la batalla que hay que librar para conseguir que el público confíe en las vacunas.
Heidi Larson es una antropóloga que ha dedicado los últimos 20
años a tratar de acortar las distancias entre los proveedores de
atención sanitaria y el público. En la última década su trabajo se ha
centrado en hacer que aumente la confianza del público en las vacunas.
En la actualidad dirige el proyecto de fomento de la confianza en las
vacunas (Vaccine Confidence Project) en la London School of Hygiene and
Tropical Medicine y es miembro del grupo de trabajo sobre indecisión
frente a las vacunas (vaccine hesitancy) del Grupo de Expertos de
Asesoramiento Estratégico sobre Inmunización (SAGE). También es
Profesora Adjunta del Departamento de Salud Mundial de la Universidad de
Washington (Seattle). Entre 2000 y 2005 dirigió el servicio de
comunicaciones en favor de la inmunización mundial del Fondo de las
Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), donde se encargó
principalmente de respaldar la introducción de nuevas vacunas y de
presidir el equipo de tareas de promoción de la Alianza Mundial para
Vacunas e Inmunización (Alianza GAVI)
P: ¿Qué la llevó a interesarse por la respuesta del público a las vacunas?
R: Cuando dirigía el servicio de comunicaciones en favor de la
inmunización mundial en el UNICEF y presidía el equipo de tareas de
promoción de la Alianza GAVI, mi trabajo se centró en un principio en la
comunicación estratégica, pero terminé dedicando más tiempo de lo
previsto a viajar a países con problemas para aceptar vacunas. La
situación más grave fue la del boicot de que fue objeto la vacuna contra
la poliomielitis en el norte de Nigeria hace diez años, pero hubo otros
casos, nunca mencionados en los medios de difusión, de comunidades —e
incluso gobiernos— que pusieron en tela de juicio algunas vacunas. Como
antropóloga, mi tarea consiste en comprender los factores sociales,
culturales o políticos que impulsan los comportamientos en cuestiones de
salud —como la renuencia a utilizar una vacuna o las posturas de
rechazo con respecto a la vacunación— y después reunirme con los equipos
locales encargados de la vacunación y los representantes de los
ministerios de salud para tratar de encontrar la mejor manera de
explicar por qué es necesaria la vacuna de que se trate y, de ser
preciso, diseñar estrategias que eviten un descenso muy pronunciado de
la aceptación de las vacunas.
P: ¿Está de acuerdo con la afirmación recogida en el
informe de la Junta de Seguimiento Independiente de la Iniciativa de
Erradicación Mundial de la Poliomielitis el año pasado de que la campaña
debe centrarse en mayor medida en la comunicación?
R: La comunicación no resuelve problemas que no se entienden.
Sobre mi escritorio del UNICEF tenía un cartel con esa máxima, porque la
gente suele pensar que cuando el público no acepta una vacuna, basta
con explicarle los riesgos y los beneficios relacionados con ella. Sin
embargo, en ocasiones, para hacer frente a la falta de confianza en las
vacunas no es suficiente establecer una comunicación más eficaz; quizá
haya que tener en cuenta cuestiones relacionadas con la administración
de la vacuna o sistemas de creencias distintos o, como en el caso de la
poliomielitis, la necesidad de adoptar estrategias de seguridad y
diplomacia, lo cual ha reconocido también la Junta de Seguimiento
Independiente.
P: ¿Cómo pueden ayudar los antropólogos médicos?
R: Como antropólogos, intentamos comprender los factores que
mueven el comportamiento humano, y el método de estudio que empleamos
con mayor frecuencia es el de la «observación del participante»,
consistente en integrarse en las comunidades, a menudo durante
actividades sobre el terreno. A veces se trata de prestar atención a los
pequeños detalles que pueden revelar las cuestiones subyacentes que
preocupan.
P: ¿Por ejemplo?
R: Antes de que se produjera el boicot de la vacuna contra la
poliomielitis en el norte de Nigeria, habíamos visto focos de
resistencia a la vacuna antipoliomielítica oral en Uttar Pradesh, en el
norte de la India, aunque no llegó a haber un boicot político a nivel de
todo el estado. En esa zona circulaban rumores de que las vacunas
causaban esterilidad en quienes las recibían, pero cuando nos reunimos
con las mujeres de las comunidades interesadas y hablamos con ellas
comprendimos que lo que les preocupaba no era eso. Ellas no querían que
sus hijos fueran vacunados por personas de Delhi ni de ningún otro
lugar fuera de su región, ya que si surgía un problema no iban a saber a
quién acudir, y además no querían que sus hijos fueran vacunados por
hombres. Por mucha información que se proporcione sobre la seguridad de
la vacuna, las preocupaciones de ese tipo no cambiarán y, por tanto,
tampoco el comportamiento de la población. Cuando se lanza una campaña
de vacunación, las comunidades tienen ya su propia visión de la atención
de la salud y eso es lo que debemos comprender, porque en cierto modo
estamos tratando de modificarla.
P: ¿Cómo entró a formar parte del grupo de trabajo sobre indecisión frente a las vacunas del SAGE?
R: El Grupo se formó en 2012, y constituye un paso positivo
para dar respuesta a una cuestión que ha estado latente durante los diez
últimos años. El principal desencadenante del cambio fue el boicot de
la vacunación contra la poliomielitis registrado en el norte de Nigeria
en 2003. Después de ello, los profesionales de la salud pública
empezaron a tomar más en serio lo que hasta entonces se había
interpretado como puntos de vista marginales y alternativos sobre la
vacunación.
P: ¿Qué significado tiene el nuevo grupo de trabajo del SAGE?
R: Solía pensarse que existía una opinión polarizada con
respecto a las vacunas: o se estaba a favor o se estaba en contra de
ellas. La mayoría de la gente es partidaria de las vacunas y,
dependiendo del tipo de vacuna, casi 9 de cada 10 personas las acepta.
Algunos grupos son totalmente contrarios a ellas y nunca cambiarán de
opinión, sobre todo porque se han guiado por un sistema distinto de
creencias con respecto a la salud, generalmente durante mucho tiempo.
Sin embargo, desde hace poco más gente ha empezado a desconfiar de las
vacunas. Cada vez hay más personas que se resisten a vacunarse y
algunas de ellas están empezando a rechazar de plano las vacunas. Con
la creación del grupo del SAGE se reconoce esta nueva situación y el
hecho de que una parte importante de la población no se opone a las
vacunas, pero quizá necesite más confianza y apoyo para decidirse a
vacunar a sus propios hijos.
P: ¿Cuál es el cometido del grupo del SAGE?
R: El grupo de trabajo está preparando el material de
antecedentes para que el SAGE examine el problema. Eso incluye definir
la indecisión frente a las vacunas y su alcance, y realizar un estudio
sistemático de todos los trabajos disponibles sobre el tema y, sobre la
base de todo ello, preparar un análisis de los principales
determinantes. El SAGE también ha pedido al grupo de trabajo que
identifique y evalúe las actividades y estrategias existentes para
afrontar la indecisión frente a las vacunas. Para realizar su cometido,
el grupo aprovechará los conocimientos especializados de sus 10
miembros, y de otros expertos pertinentes y personas que se han visto
enfrentadas al rechazo de las vacunas. El mandato del grupo es muy
similar a los objetivos del proyecto de fomento de la confianza en las
vacunas de la London School of Hygiene and Tropical Medicine, iniciado
en 2010.
P: ¿Cuáles son los determinantes de la indecisión frente a las vacunas y del rechazo de estas?
R: Hay tres grandes grupos de factores determinantes. En
primer lugar están las distintas razones relacionadas con los sistemas
de creencias personales o comunitarias, que pueden abarcar desde
conceptos religiosos hasta filosóficos, y son defendidas por personas
que rechazan los medios artificiales para generar una respuesta
inmunitaria o que creen en formas de medicina alternativas, como la
homeopatía. En segundo lugar encontramos factores contextuales, como
guerras, conflictos y otras circunstancias externas, que hacen más
probable que se rechacen las vacunas. En tercer lugar, hay cuestiones
relacionadas específicamente con las vacunas, como la preocupación del
público debida a un efecto adverso o a un trabajo de investigación —a
veces una investigación defectuosa, como la realizada por Andrew
Wakefield en el Reino Unido sobre la vacuna contra el sarampión, la
parotiditis y la rubéola— o una investigación que se ha malinterpretado
.
P: ¿Por ejemplo?
R: En la década de 1980, un artículo de investigación sobre
una vacuna anticonceptiva que contenía anatoxina tetánica como proteína
portadora fue malinterpretado por una red católica pro vida, la cual
envió un mensaje a las comunidades católicas de 60 países diciendo que
la vacuna antitetánica provocaba esterilidad en quien la recibía. La
cobertura de la vacuna antitetánica descendió abruptamente en el mundo
entero, desde México y la República Unida de Tanzanía hasta Filipinas,
donde el alcalde de Manila suspendió la vacunación contra el tétanos,
con lo cual la cobertura de la vacuna cayó un 45%. Tuvieron que asistir
funcionarios de la OMS a una reunión en el Vaticano para aclarar la
cuestión y que los dirigentes de la iglesia católica ayudaran a acabar
con los falsos rumores. Para resolver el problema del boicot de la
vacunación contra la poliomielitis en Nigeria se adoptó un enfoque
similar, y se celebraron reuniones de funcionarios de la OMS y
representantes de la Organización de Estados Islámicos.
P: ¿Es, pues, indispensable convencer a los grupos religiosos para ganarse la confianza del público?
R: Hasta cierto punto, sí. Los grupos religiosos forman redes
sociales en las que se confía, y a través de las cuales se pueden
difundir percepciones que recibirán el apoyo de personas con una forma
de pensar similar. El año pasado se produjo un brote de sarampión entre
la comunidad judía ortodoxa de Brooklyn (Nueva York), que fue
relacionado con casos en la comunidad judía ortodoxa del norte de
Londres. Esas redes de personas, que viajan e interactúan, pueden no
estar opuestas ideológicamente a las vacunas, pero debido al carácter
cerrado de ese tipo de comunidades, algunos miembros pueden aceptar más
fácilmente opiniones distintas de otros miembros; por otra parte, el
estrecho contacto entre ellos favorece la propagación de enfermedades
infecciosas, como el sarampión.
P: Las vacunas pueden tener efectos secundarios y una
eficacia variable, en la que influye el momento de su administración,
por lo que cuestionarlas puede ser razonable. ¿Cómo se decide qué
vacunas deben ser aceptadas universalmente?
R: Los países tienen en cuenta diversos factores cuando
estudian qué vacunas incluir en sus programas nacionales de
inmunización. A nivel mundial, las cuestiones más importantes son la
seguridad y la eficacia. En el plano nacional, las principales
consideraciones son sobre todo la carga de morbilidad y el costo. Por
ejemplo, la vacuna contra la meningitis es sumamente importante en el
cinturón africano de la meningitis, donde esa enfermedad representa una
gran parte de la carga de morbilidad. Cuando las vacunas reducen la
carga de morbilidad, el motivo para mantenerlas es que esa carga siga
siendo más baja. Por ejemplo, hemos obtenido muy buenos resultados con
respecto a la reducción de la incidencia del sarampión mediante la
protección vacunal, pero si la cobertura de vacunación no se mantiene
debidamente, se seguirán produciendo brotes como los registrados el año
pasado en países de todo el mundo debido a la existencia de zonas en que
la cobertura de vacunación es insuficiente. Otro factor que los países
tienen en cuenta es la viabilidad. ¿Se puede introducir determinada
vacuna con la infraestructura existente? Por último cabe plantearse la
importante cuestión de la aceptabilidad. ¿Será aceptable la vacuna para
los profesionales de la salud que se encargarán de administrarla, o
para el público que la recibirá? Por ejemplo, en algunas partes del
mundo la edad a la que se debe administrar la vacuna contra los
papilomavirus humanos a las adolescentes es una cuestión delicada, pues
se trata de una vacuna contra una infección de transmisión sexual, y
algunos padres temen que sus hijas se sientan más desinhibidas para
mantener relaciones sexuales.
P: ¿Se ha convertido la Internet en un factor determinante del rechazo de las vacunas en los diez últimos años?
R: Hay quien dice que los movimientos contra las vacunas y la
indecisión ante las vacunas se deben a la Internet. Sin embargo, ya nos
hemos visto enfrentados a retos similares antes. Lo que la Internet ha
cambiado es la escala de los retos, la rapidez con que se extienden los
rumores y las posibilidades de difusión a nivel mundial. La Internet
se ha convertido en un gigantesco archivo de cosas positivas y
negativas, y lo que ha cambiado radicalmente en los últimos años es la
facilidad con que una persona con creencias distintas puede exponer sus
argumentos y difundirlos por el mundo entero. El expediente que preparó
el Gobernador del estado de Kano, en el norte de Nigeria, para
justificar al UNICEF su decisión de boicotear la vacuna contra la
poliomielitis incluía material de todo tipo, desde estudios sobre
control demográfico de las Naciones Unidas de la década de 1960 hasta
informes sobre el temor a la esterilidad relacionado con la vacuna
antitetánica.
P: En los seis últimos meses se han producido
relativamente pocos casos de poliomielitis en Nigeria, a pesar de que de
agosto a diciembre es la época en que más se presenta la enfermedad. La
mayoría de los 51 casos registrados en 2013 tuvieron lugar en la
primera mitad de ese año. ¿Qué es lo que ha cambiado?
R: La labor de comunicación ha contribuido a esa situación
favorable, y también la mezcla de compromiso político, participación
local, identificación de las deficiencias existentes y refuerzo de los
programas de vacunación locales. La situación de inseguridad sigue
planteando riesgos, pero al menos no existe un boicot a nivel de todo el
estado. Es indispensable que se mantenga el impulso de estos avances
en Nigeria, antes de que surjan nuevos desafíos. En agosto de este año
se cumplirán diez años del fin del boicot del Estado de Kano de 2003
2004. La mejor conmemoración posible de ese aniversario sería que no se
registraran nuevos casos en 2014.
Link de la info:http://www.who.int/bulletin/volumes/92/2/14-030214/es/
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